Décharge – Aquazilla – Décharge

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INSCRIPTION ET DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ

Veuillez SVP remplir une décharge par adresse. Tous les participants doivent résider à la même adresse.

Participant 1
Nom*
Prénom Nom
Date de naissance*

AAAA
MM
JJ
Courriel*
État physique
Cochez si la réponse à la question est OUI.
- Êtes-vous enceinte?
- Souffrez-vous de vertiges?
- Souffrez-vous de troubles cardiaques?
- Avez-vous déjà eu une commotion cérébrale?
- Souffrez-vous de troubles physiques?
- Autres
Veuillez SVP spécifier le champ "Autres"
Participant 2
Ajouter un autre participant
Participant 2
Nom
Prénom Nom
Date de naissance

AAAA
MM
JJ
Courriel
État physique
Cochez si la réponse à la question est OUI.
- Êtes-vous enceinte?
- Souffrez-vous de vertiges?
- Souffrez-vous de troubles cardiaques?
- Avez-vous déjà eu une commotion cérébrale?
- Souffrez-vous de troubles physiques?
- Autres
Veuillez SVP spécifier le champ "Autres"
Participant 3
Ajouter un autre participant
Participant 3
Nom
Prénom Nom
Date de naissance

AAAA
MM
JJ
Courriel
État physique
Cochez si la réponse à la question est OUI.
- Êtes-vous enceinte?
- Souffrez-vous de vertiges?
- Souffrez-vous de troubles cardiaques?
- Avez-vous déjà eu une commotion cérébrale?
- Souffrez-vous de troubles physiques?
- Autres
Veuillez SVP spécifier le champ "Autres"
Participant 4
Ajouter un autre participant
Participant 4
Nom
Prénom Nom
Date de naissance

AAAA
MM
JJ
Courriel
État physique
Cochez si la réponse à la question est OUI.
- Êtes-vous enceinte?
- Souffrez-vous de vertiges?
- Souffrez-vous de troubles cardiaques?
- Avez-vous déjà eu une commotion cérébrale?
- Souffrez-vous de troubles physiques?
- Autres
Veuillez SVP spécifier le champ "Autres"
Participant 5
Ajouter un autre participant
Participant 5
Nom
Prénom Nom
Date de naissance

AAAA
MM
JJ
Courriel
État physique
Cochez si la réponse à la question est OUI.
- Êtes-vous enceinte?
- Souffrez-vous de vertiges?
- Souffrez-vous de troubles cardiaques?
- Avez-vous déjà eu une commotion cérébrale?
- Souffrez-vous de troubles physiques?
- Autres
Veuillez SVP spécifier le champ "Autres"
Participant 6
Ajouter un autre participant
Participant 6
Nom
Prénom Nom
Date de naissance

AAAA
MM
JJ
État physique
Cochez si la réponse à la question est OUI.
- Êtes-vous enceinte?
- Souffrez-vous de vertiges?
- Souffrez-vous de troubles cardiaques?
- Avez-vous déjà eu une commotion cérébrale?
- Souffrez-vous de troubles physiques?
- Autres
Veuillez SVP spécifier le champ "Autres"
Courriel
Adresse
Adresse*
Province / État Code Postal / Zipcode Pays
Personne à contacter en cas d'urgence
Nom (Urgence)*
Téléphone (Urgence)*
Questions
Promotions et Rabais
Je veux recevoir par courriel des rabais, promotions et autres informations reliées à Aquazilla.
Comment avez-vous entendu parler de nous?
- Facebook et réseaux sociaux
- Bouche à oreille
- Passage à proximité
- Affichage extérieur et métro
- Télévision
- Radio
- Magazine, Journaux
- Recherche sur Internet
Aviez-vous planifié venir à Aquazilla aujourd'hui?
- Oui
- Non
Êtes-vous venu en voiture?
- Oui
- Non
Décharge de responsabilité
Je, soussigné, reconnais et consens aux termes ci-dessous:

Toute activité à Aquazilla incluant parcours aériens, mur d’escalade, glissades, jeux gonflables, missions d’évasion, cinéma multimédia, tag à l’arc, événements et l’utilisation de l’équipement y afférent (ci-après «Activités») comportent des éléments de risques considérables.

J’atteste que je suis en bonne condition physique et que je n’ai aucun problème de santé qui m’empêche de participer aux Activités de Aquazilla. Je suis conscient que si j’ai répondu oui à une question sur l’État Physique à l’endos de cette feuille, je ne devrais pas prendre part aux Activités.

Je reconnais être informé et conscient des risques et dangers associés aux Activités. Ces risques incluent, mais ne se limitent pas à : (1) l’exécution d’efforts physiques exigeants; (2) tomber ou entrer en collision avec les jeux, l’équipement, le sol ou les autres participants; (3) défaut mécanique ou mauvaise utilisation de n’importe quelle pièce d’équipement. De plus, je suis informé, conscient et j’accepte les risques que les Activités peuvent causer tel que la perte ou l’endommagement de mes biens, une blessure accidentelle, ou, dans des cas extrêmes, un traumatisme permanent ou le décès.

Pour la sécurité de tous, je conviens et m’engage à respecter les règles et règlements de Aquazilla, dont une copie est affichée au kiosque de service, et de suivre toutes les directives et instructions données par le personnel de Aquazilla.

De plus, je prends la responsabilité d’assumer les frais de réparation ou de remplacement de l’équipement emprunté en cas de bris ou de perte.

J’autorise Aquazilla à utiliser, à des fins publicitaires, toutes représentations sous forme d’images vidéo ou photographiques dans lesquelles je pourrais figurer.

Je reconnais et consens à assumer tous les risques associés à la participation à Aquazilla et à libérer, Aquazilla, ses directeurs, employés, participants, propriétaires et représentants de toute responsabilité, pertes, dommages, jugements, réclamations ou poursuites de toute sorte que la faute résulte ou non de la négligence de Aquazilla.

Je reconnais avoir lu, compris et accepté tous les termes et conditions énoncés dans la présente décharge de responsabilité et acceptation des risques et je participe de plein gré, sans influence aucune, aux Activités.
Signatures des participants, parents ou tuteurs*
* Je reconnais que j’ai un lien d’autorité sur l’enfant de moins de 16 ans mentionné sur ce formulaire (ci-après « Enfant ») et que soit : (i) je suis le parent/tuteur de l’Enfant; ou, (ii) j’ai la garde de l’enfant et j’ai obtenu le consentement des parents/tuteurs pour participer à Aquazilla et pour signer la présente décharge et toutes ses conditions en leur nom et au nom de l’Enfant.
Date
MM slash DD slash YYYY

La décharge est valide pour une période de douze (12) mois suivant la signature.
Signature – Participant 1*
Signature – Participant 2
Signature – Participant 3
Signature – Participant 4
Signature – Participant 5
Signature – Participant 6

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INSCRIPTION ET DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ

Participant 1

Participant 2

Participant 3

Participant 4

Participant 5

Participant 6

Adresse

Personne à contacter en cas d'urgence

Questions

Décharge de responsabilité

Signatures des participants, parents ou tuteurs*